Issue du monde de l’aéronautique, la culture de la sécurité et de la prévention des risques devient une composante des structures de soins privées au public. Nous connaissons le modèle de SHELL (Software, Hardware, Environnement, Liveware-Liveware), qui traite du risque à travers une approche systémique de la situation de travail fondée sur l’idée que l’erreur humaine n’est pas le fait uniquement de l’individu, mais le produit d’interactions. C’est la même chose avec le modèle de Reason, où une suite d’éléments indépendant entraînent un alignement des trous du gruyère, le fameux fromage suisse, image des conditions pour la survenue d’une catastrophe aérienne. Ces exemples historiques illustrent en partie les concepts généraux de la culture de sécurité. Les auteurs décrivent les outils de prévention, les éléments à mettre en place pour maintenir les compétences humaines et l’organisation pour une meilleure fiabilité. C’est pareil lorsqu’un accident survient, les outils qui permettent de construire une stratégie de sécurité en évitant l’effet bouc émissaire sur la personne en fin de chaîne de décision qui apparaît de manière sommaire comme la seule coupable. Ce livre bien écrit, construit avec rigueur est passionnant. Ce savoir devait devrait être répandu dans les organisations des établissements sanitaires, mais également connu des médecins ayant des responsabilités d’animation d’une équipe.
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